Σάββατο, 12 Οκτωβρίου 2013

Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος


                                                                                                                                              
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ
 

Ορισμός

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) είναι χρόνιο πολυσυστηματικό αυτοάνοσο νόσημα του συνδετικού ιστού, που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη αυτοαντισωμάτων και ανοσοσυμπλεγμάτων, τα οποία προκαλούν βλάβες κυττάρων και ιστών.

Επιδημιολογία

Προσβάλλει κυρίως γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία, ενώ είναι δυνατόν να προσβληθούν άτομα (άνδρες, γυναίκες) οποιασδήποτε ηλικίας. Στην Αμερική, η επίπτωση υπολογίζεται ότι είναι 15-50/100000 άτομα, η δε ετήσια συχνότητα στην Αμερική και την Ευρώπη 4-7,6/100000. Η νόσος είναι συχνότερη στους Αφροαμερικανούς απ’ ότι στους λευκούς, η δε συχνότητά της, με εξαίρεση την αναπαραγωγική ηλικία, όπου οι γυναίκες προσβάλλονται 6-10 φορές συχνότερα απ’ τους άνδρες, είναι ίδια και στα δύο φύλα.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη και ενδεχομένως πολυπαραγοντική. Για την αιτιοπαθογένεια ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες, όπως γενετικοί και περιβαλλοντικοί (ορμονικοί, ψυχο-νευρο-ενδοκρινικοί, ιογενείς, υπεριώδης ακτινοβολία, φάρμακα).


Η συμμετοχή των γενετικών παραγόντων τεκμαίρεται έμμεσα από το ότι η νόσος είναι συχνότερη σε ομοζυγωτικούς απ’ ότι σε διζυγωτικούς διδύμους, παρατηρείται 10 φορές συχνότερα σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό θετικό για λύκο, είναι συχνότερη σε άτομα με συγγενή έλλειψη συμπληρώματος και σχετίζεται με ορισμένα αντιγόνα HLA, όπως με το DR2 και το DR3.

Για το ρόλο των περιβαλλοντικών παραγόντων συνηγορούν: 1) η έξαρση της νόσου μετά από έκθεση του ατόμου στην υπεριώδη ακτινοβολία (ηλιακό φως) καθώς και ο φαρμακογενής λύκος, 2) η συσχέτιση του ΣΕΛ (έναρξη ή έξαρση) με το ψυχικό stress και 3) η πιθανή συμμετοχή των ορμονών του φύλου (συχνότερη στις γυναίκες, και στους άνδρες με σύνδρομο Klinefelter, έξαρση της νόσου κατά την εγκυμοσύνη, τις πρώτες 6 εβδομάδες μετά από τον τοκετό και με τη λήψη οιστρογόνων).

Παθογένεια

Βασικός ανοσολογικός μηχανισμός είναι η διαταραχή της ανοσορρυθμίσεως (διέγερση CD4 και B λεμφοκυττάρων που διαφεύγουν από την επιτήρηση των μειονεκτικών CD8 κατασταλτικών T λεμφοκυττάρων), με αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή αυτοαντισωμάτων, τα οποία ο οργανισμός αδυνατεί να καταστείλει. Τα αυτοαντισώματα, είτε στρέφονται κατά των αντιγόνων των μεμβρανών των κυττάρων ή κατά οργάνων-στόχων, είτε δημιουργούν άνοσα συμπλέγματα, ή συνδέουν το συμπλήρωμα. Τα αυτοαντισώματα και τα ανοσοσυμπλέγματα μπορεί να εναποτεθούν στα μικρά αγγεία των αρθρώσεων, των νεφρικών σπειραμάτων ή στα αγγεία άλλων οργάνων και να προκαλέσουν, μέσω του συμπληρώματος, φλεγμονώδη αντίδραση και νέκρωση.

Κλινική εικόνα
Το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων είναι ιδιαίτερα ευρύ. Η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με προσβολή ενός ή περισσοτέρων οργάνων ή συστημάτων, συνήθως με εξάρσεις και υφέσεις, και είναι δυνατό να διαδράμει από ήπια έως πολύ βαριά. Εκτός των γενικών συμπτωμάτων, όπως πυρετός, καταβολή, εύκολη κόπωση, ανορεξία, απώλεια βάρους που παρατηρούνται στο 95% των ασθενών, είναι δυνατόν να υπάρχουν εκδηλώσεις από πολλά συστήματα και όργανα:

Μυοσκελετικό Σύστημα
Αρθραλγίες ή/και συμμετρική μη διαβρωτική πολυαρθρίτιδα των μικρών κυρίως αρθρώσεων
Αρθρίτιδα
Χρόνια φλεγμονώδη αρθρίτιδα και τενοντοϋμενίτιδα (10%)
Φλεγμονώδης μυοπάθεια (μυοσίτιδα)
Οστεονέκρωση (επιπλοκή από τα κορτικοστεροειδή)

Δέρμα και βλεννογόνοι
Τυπικό εξάνθημα προσώπου δίκην πεταλούδας
Δισκοειδές εξάνθημα
Φωτοευαισθησία
Κνίδωση
Πολύμορφο ερύθημα
Ψηλαφητή πορφύρα
Δικτυωτή πελίωση
Φαινόμενο Raynaud
Υποδερματίτιδα
Ψηλαφητή πορφύρα, περιονυχαίο ερύθημα και μικροέμφρακτα στις ράγες των δακτύλων
Αλωπεκία
Επώδυνα έλκη στομάχου

Πνεύμονες
Πλευρίτιδα (50%)
Πνευμονίτιδα (10%)
Πνευμονική αιμορραγία (<5%)
Διάμεση πνευμονική ίνωση
Πνευμονικές εμβολές
Πνευμονική υπέρταση

Καρδιά
Περικαρδίτιδα (30%)
Μυοκαρδίτιδα (10%)
Ενδοκαρδίτιδα Liebmann-Sachs (10%)
Προσβολή στεφανιαίων αγγείων

Νεφροί
Αμιγής μεσαγγειακή σπειραματονεφρίτιδα
Εστιακή τμηματική σπειραματονεφρίτιδα
Εστιακή υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα
Διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα
Διάχυτη μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα
Προχωρημένη σπειραματοσκλήρυνση

Η προσβολή των νεφρών (50%) επιφέρει και τη χειρότερη πρόγνωση και μπορεί να καταλήξει σε νεφρωσικό σύνδρομο ή νεφρική ανεπάρκεια ή να περιορίζεται σε ασήμαντη λευκωματουρία, μικροσκοπική αιματουρία, κυλινδρουρία.

Νευρικό σύστημα
Αμιγώς νευρολογικές επιληπτικοί σπασμοί, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, χορεία, κεφαλαλγία, εγκάρσια μυελίτιδα, νευροπάθεια εγκεφαλικών συζυγιών)
Ψυχιατρικές
Περιφερική νευροπάθεια

Αιμοποιητικό σύστημα
Αναιμία
Λευκοπενία
Λεμφοπενία
Θρομβοπενία

Γαστρεντερικό Σύστημα
Προσβολή του περιτοναίου
Αγγειίτιδα μεσεντερίων
Οξεία παγκρεατίτιδα
Προσβολή του ήπατος

Οφθαλμικές εκδηλώσεις
Επιπεφυκίτιδα
Επισκληρίτιδα
Σύνδρομο Sicca (ξηροφθαλμία, ξηροστομία)
Οπτική νευρίτιδα
Αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς

Εργαστηριακά ευρήματα

Η ΤΚΕ είναι αυξημένη στη μορφή της ενεργού νόσου. Στα αιματολογικά προβλήματα συγκαταλέγεται η ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία της χρονίας νόσου, η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και η λευκοπενία, θρομβοπενία. Ιδιαίτερα σημαντικά είναι τα αντισώματα που ανιχνεύονται: αντιπυρηνικά στο 98% των ασθενών (αντι-ds DNA, αντι-Sm, αντι-RNP, αντι-Ro, αντι-la), τα αντιφωσφολιπιδικά, τα αντισώματα εναντίον των ερυθρών αιμοσφαιρίων, των αιμοπεταλίων και των λεμφοκυττάρων. Το ολικό συμπλήρωμα και τα κλάσματα του είναι μειωμένα στην ενεργό νόσο και σχετίζονται με τη νεφρίτιδα του λύκου.

Διάγνωση

Η διάγνωση του ΣΕΛ είναι κλινική και εργαστηριακή. Για τη διάγνωση απαιτούνται 4 από τα 11 κριτήρια της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρείας : εξάνθημα παρειών δίκην πεταλούδας, δισκοειδές εξάνθημα, φωτοευαισθησία, έλκη στόματος, αρθρίτιδα, ορογονίτιδα, νεφρική προσβολή, νευρολογικές εκδηλώσεις, αιματολογικές διαταραχές, ανοσολογικές διαταραχές, θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα.

Διαφορική Διάγνωση
Στη διαφορική διάγνωση του ΣΕΛ περιλαμβάνονται κυρίως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο φαρμακογενής λύκος, η νόσος του Still, το AIDS, μερικά νοσήματα του ΚΝΣ, τα αυτοάνοσα νοσήματα του συνδετικού ιστού, οι αγγειίτιδες, η νόσος Αδαμαντιάδη-Bechet, το ιδιοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, η ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, ο ρευματικός πυρετός και μερικά δερματολογικά προβλήματα, όπως η κνίδωση και το πολύμορφο ερύθημα.

Πορεία – Πρόγνωση
Η επιβίωση των ασθενών από 2 μέχρι 20 έτη κυμαίνεται 95-63% αντίστοιχα ( η 2/ετής 95%, η 5/ετής 82-90%, η 10/ετής 70-80% και η 20/ετής 63-75%). Κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η βαριά νεφρική βλάβη, η προσβολή του ΚΝΣ και του πνεύμονα. Οι θάνατοι οφείλονται κυρίως στις λοιμώξεις, κυρίως ευκαιριακές λόγω κορτικοστεροειδών και ανοσοκατασταλτικών. Η θνησιμότητα είναι τριπλάσια από εκείνη του γενικού πληθυσμού.

Θεραπεία

Η θεραπεία του ΣΕΛ στοχεύει στον έλεγχο των συμπτωμάτων και των εκδηλώσεων, στη διατήρηση της ύφεσης της νόσου και στην πρόληψη και θεραπεία των εξάρσεων της νόσου. Τα ΜΣΑΦ χορηγούνται γενικά για μυοσκελετικά προβλήματα και ήπιες ορογονίτιδες. Τα ανθελονοσιακά ενδείκνυνται για αρθραλγίες, αλωπεκία, ήπια ορογονίτιδα και δερματικά εξανθήματα. Τα κορτικοστεροειδή, πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη, χορηγούνται σε μικρές δόσεις(<0,5 mg/Kg ημερησίως), όταν υπάρχουν γενικά ή/και μυοσκελετικά συμπτώματα, ορογονίτιδα ή/και δερματικές εκδηλώσεις. Οι υψηλές δόσεις των κορτικοστεροειδών χορηγούνται όταν υπάρχει προσβολή ζωτικών οργάνων. Η αζαθειοπρίνη, που χορηγείται σε εξάρσεις της νόσου, παρέχει τη δυνατότητα να μειωθούν οι δόσεις των κορτικοστεροειδών. Η κυκλοφωσφαμίδη χορηγούμενη ενδοφλεβίως ανά μήνα, είναι χρήσιμη σε ασθενείς με προσβολή των ζωτικών οργάνων. Στις περιπτώσεις βαριάς και ανθεκτικής στη συνηθισμένη αγωγή θρομβοπενίας, εκτός από τα κορτικοστεροειδή συνίσταται επίσης και η ενδοφλέβια χορήγηση άνοσου γάμα σφαιρίνης. 



ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

 

Η εγκυμοσύνη και το αποτέλεσμα αυτής σε ασθενείς με ΣΕΛ είναι ένα θέμα που προκαλεί έντονα το ενδιαφέρον των ερευνητών τα τελευταία χρόνια. Η συσχέτιση μεταξύ εγκυμοσύνης και ΣΕΛ γίνεται ακόμα πιο σημαντική αν αναλογιστεί κανείς πως ο ΣΕΛ είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα, που προσβάλλει κυρίως τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Συχνά ανακύπτουν ερωτήματα σχετικά με τον αυξημένο κίνδυνο δερματικού ερυθήματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, την πιθανότητα αποβολών και την ασφάλεια των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων. Με την πρόοδο στην κατανόηση του ΣΕΛ τα τελευταία χρόνια και τη συνετή χρήση των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, μπορεί να επιτευχθεί καλύτερος έλεγχος της νόσου και οι γυναίκες πάσχουσες από ΣΕΛ δε θα έπρεπε στερούνται τη δυνατότητα για τη γέννηση ενός παιδιού. Η καθοδήγηση της γυναίκας κατά την εγκυμοσύνη καθώς και η συνεργασία με πολλούς ειδικούς είναι πολύ βασική και αναγκαία στην έκβαση της υγείας τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου. Με τη βελτίωση της επιβίωσης και της πρόγνωσης του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου τις τελευταίες δεκαετίες, ένα πολύ σημαντικό ποσοστό ασθενών μπορεί να διατηρηθεί στα στάδια ύφεσης της νόσου. Οι αβεβαιότητες σχετικά με τον κίνδυνο της κύησης σε τέτοιες ασθενείς είναι πλείστες, αλλά είναι ακόμα στις μέρες μας πολύ δύσκολο να συμβουλεύει κανείς ζευγάρια σε διάφορα θέματα που αφορούν την εγκυμοσύνη και την αντισύλληψη.

ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ
Πριν γίνει οποιαδήποτε ανάλυση σχετικά με τους κινδύνους της κύησης σε ασθενείς με ΣΕΛ, κρίνεται χρήσιμο και σκόπιμο να γίνει μία σύντομη αναφορά στο αν και κατά πόσο ο ΣΕΛ επηρεάζει τη γονιμότητα μίας πάσχουσας γυναίκας. Σύμφωνα με πολλές αναδρομικές μελέτες την τελευταία εικοσαετία από πολλές χώρες του πλανήτη έχει καταδειχθεί σε γενικές γραμμές πως τα ποσοστά γονιμότητας σε ασθενείς με ΣΕΛ δεν επηρεάζονται από τη νόσο. Ένα ποσοστό εγκυμοσύνων 2,0 έως 2,4 ανά άτομο έχει περιγραφεί, όχι μόνο κατά την ύφεση της νόσου αλλά και κατά τις περιόδους της ενεργού νόσου. Όμως, συγκεκριμένοι παράγοντες μπορούν να συνεισφέρουν σ’ ένα χαμηλότερο ποσοστό γονιμότητας σε κάποιες ασθενείς. Οι ανωμαλίες στον εμμηνορρυσία με ανωορρηκτικούς κύκλους μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια επεισοδίων ενεργού νόσου και κατά τη θεραπεία με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών. Επιπλέον, η τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια δευτερεύουσα από τη νεφρίτιδα του λύκου μπορεί να καταλήξει σε αμηνόρροια. Η ωοθηκική ανεπάρκεια που προκαλείται από τη θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη είναι άλλος ένας σημαντικός παράγοντας για μειωμένη γονιμότητα. Η επίπτωση της μόνιμης αμηνόρροιας μετά από τη θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη ποικίλλει από 11% έως 59% και εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και τη συνολική δόση της κυκλοφωσφαμίδης που χορηγείται. Σε γενικές γραμμές, ο κίνδυνος της ωοθηκικής ανεπάρκειας είναι πολύ μεγαλύτερος σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται με κυκλοφωσφαμίδη από στόματος σε σύγκριση με αυτούς που λαμβάνουν κατά διαστήματα ενδοφλέβια κυκλοφωσφαμίδη. Επί απουσίας νεφρικής ανεπάρκειας, θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη, ενεργού νόσου ή θεραπείας με υψηλές δόσεις στεροειδών, οι ασθενείς με ΣΕΛ θα έπρεπε να θεωρούνται τόσο γόνιμοι όσο και ο γενικός πληθυσμός και σε καμία περίπτωση δε θα έπρεπε να αποθαρρύνονται από το να κυοφορούν, αν και θα ήταν σκόπιμο και αναγκαίο να ενημερώνονται σχετικά με τον αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη και αποβολές. Η κατάλληλη επίσης αντισυλληπτική συμβουλή θα πρέπει να δίδεται σε όσες γυναίκες δε θα ήθελαν να μείνουν έγκυες λόγω κοινωνικών αιτιών.

ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΟΥΣ ΛΥΚΟΥ
Η ύπαρξη αυξημένου κινδύνου ερυθηματώδους λύκου κατά την εγκυμοσύνη σε σύγκριση με αυτές που δεν είναι έγκυες είναι ένα θέμα με αρκετές διισταμένες απόψεις. Πολυάριθμες προοπτικές μελέτες καθώς και έρευνες δίχως ομάδες ελέγχου που έχουν γίνει από το 1960 και έπειτα έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα της έξαρσης του ΣΕΛ κατά την εγκυμοσύνη. Καλά σχεδιασμένες σύγχρονες μελέτες με ομάδες ελέγχου για σύγκριση των αποτελεσμάτων έχουν καταλήξει σε αντικρουόμενα αποτελέσματα. Η μελέτη των Lockshin, Mintz, Urowitz δεν ανέδειξε αυξημένη επίπτωση του ερυθήματος κατά την εγκυμοσύνη σε σύγκριση με ομάδα ελέγχου. Αντίθετα, οι Wong, Petri, Ruiz-Irastorza ανέφεραν ότι η εγκυμοσύνη προκαλούσε περισσότερα επεισόδια ερυθήματος. Η αιτία για αυτή την ασυμφωνία των αποτελεσμάτων από τις μελέτες αυτές είναι πολυπαραγοντική και ίσως σχετίζεται με τις διαφοροποιήσεις στον ορισμό του ερυθήματος, στον προσδιορισμό της ενεργού μορφής της νόσου, την επιλογή της ομάδας ελέγχου και στο κατά πόσο όλα αυτά συνταίριαζαν με τα χαρακτηριστικά των εγκύων ασθενών, με το ποσοστό των ασθενών με θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και έκτρωσης νωρίς κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης που αποκλείστηκαν από την ανάλυση καθώς και με τις θεραπευτικές στρατηγικές, όπως τα προφυλακτικά στεροειδή σε καθυστερημένες εγκυμοσύνες. Συγκεκριμένες φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά την εγκυμοσύνη μπορούν λανθασμένα να εκληφθούν ως ερύθημα –για παράδειγμα, το παλαμιαίο ερύθημα, το παροδικό κοκκίνισμα του προσώπου, η αύξηση στην πρωτεϊνουρία και τη μεταγεννητική αλωπεκία. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση της συχνότητας του ερυθήματος του λύκου κατά την εγκυμοσύνη. Για το λόγο αυτό, έχει προταθεί τροποποίηση των κοινά χρησιμοποιούμενων κριτηρίων για τον προσδιορισμό της ενεργού μορφής του λύκου κατά την εγκυμοσύνη.

Παρά τη διαφωνία των αποτελεσμάτων, μία κοινή συμφωνία από τις μελέτες αυτές είναι ότι τα ερυθήματα κατά την εγκυμοσύνη είναι αρκετά κοινά, με μία συχνότητα πάνω από 57% και τα ποσοστά των ερυθημάτων να κυμαίνονται μεταξύ 0,06 και 0,136 ανά ασθενή ανά μήνα. Γι’ αυτό, κάθε ασθενής με ΣΕΛ θα πρέπει να παρακολουθείται κατά την εγκυμοσύνη λόγω της υπόθεσης ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ερύθημα.

Η πρόβλεψη του πότε ένας ασθενής με ΣΕΛ θα εμφανίσει ερύθημα κατά την πορεία της εγκυμοσύνης είναι δύσκολο να προβλεφθεί. Τα στατιστικά που αφορούν τη συχνότητα των ερυθημάτων κατά τη διάρκεια κάθε τριμήνου που προέρχονται από πέντε διαφορετικές μελέτες είναι ετερογενή. Μερικές μελέτες ανέφεραν ότι τα περισσότερα επεισόδια συνέβησαν κατά το δεύτερο τρίμηνο, ενώ σύμφωνα με άλλες κατά το πρώτο. Η μελέτη του Wong και των συνεργατών του ανέφεραν ίση συχνότητα μεταξύ δεύτερου και τρίτου τριμήνου, αλλά δεν υπήρχαν ασθενείς με ερυθήματα κατά την μεταγεννητική περίοδο. Η προφυλακτική αγωγή με στεροειδή στο τέλος της εγκυμοσύνης για ν’ αποφευχθούν τα μεταγεννητικά ερυθήματα, η διαφοροποίηση στην αναλογία των ασθενών με έκτρωση και πρόωρο τοκετό και επομένως η διαφοροποίηση της αναλογίας των ασθενών που έφταναν στο τρίτο τρίμηνο μπορεί σε κάποιο βαθμό να τροποποιήσει την πορεία του ΣΕΛ κατά την εγκυμοσύνη και ίσως να συνεισφέρει στην ετερογένεια των αποτελεσμάτων από τις διάφορες μελέτες. Παρόλα αυτά, θα έπρεπε να σημειωθεί ότι ο ΣΕΛ μπορεί να δώσει ερυθήματα σε κάθε τρίμηνο της κύησης καθώς και κατά την μεταγεννητική περίοδο.

Τα ερυθήματα του λύκου κατά την εγκυμοσύνη έχουν την τάση να είναι ήπια, με κυρίαρχη την αρθρίτιδα και τις δερματικές εκδηλώσεις. Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν πνευμονία, εύκολη κόπωση, ορογονίτιδα και θρομβοκυτοπενία. Από την άλλη, η έξαρση της νόσου με συμμετοχή οργάνων όπως οι νεφροί και το κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να συμβεί στο 46% και 5% αντίστοιχα των ασθενών. Εν κατακλείδι, τα αποτελέσματα από τις μελέτες αυτές δείχνουν ότι τα ερυθήματα από το λύκο στην εγκυμοσύνη δεν είναι υπερβολικά περισσότεροι συχνά απ’ ότι εκτός εγκυμοσύνης.

ΙΔΑΝΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΓΙΑ ΣΥΛΛΗΨΗ
Ένας αριθμός από μελέτες έχουν δείξει ότι ο ενεργός λύκος στο χρόνο της σύλληψης συνδεόταν με υψηλότερο κίνδυνο ερυθήματος κατά την εγκυμοσύνη. Η επίπτωση του ερυθήματος με νεφρίτιδα του λύκου σε ασθενείς που μένουν έγκυες ποικίλλει από 7,4% έως 63%. Η πορεία της νόσου μπορεί να είναι τόσο βαριά που μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια και σε θάνατο της μητέρας. Σύμφωνα με πολυκεντρικές μελέτες, η επίπτωση της ενεργού νόσου κατά την εγκυμοσύνη ήταν υψηλότερη έως και 15-17% σε ασθενείς που κατά τη στιγμή της νόσου έπασχαν από τη νεφρίτιδα του λύκου σε σχέση με ασθενείς που κατά το χρόνο σύλληψης ήταν στην ανενεργή φάση της νόσου. Έτσι, σε ασθενείς με ΣΕΛ η εγκυμοσύνη είναι προτιμότερο να ξεκινά σε περιόδους ύφεσης της νεφρικής νόσου εξ’ αιτίας του λύκου. Δεν υπάρχουν ακόμα ευρέως αποδεκτά κριτήρια για το πότε η νόσος θεωρείται ότι βρίσκεται σε ύφεση, αλλά συνίσταται η σύλληψη να επισυμβαίνει 6 τουλάχιστον μήνες μετά από την τελευταία εκδήλωση της νόσου. Οι ασθενείς με σταθεροποιημένη νεφρική λειτουργία, πρωτεϊνουρία λιγότερο από 1 gr την ημέρα και καθήλωση των τιμών του κλάσματος C3 του συμπληρώματος εντός φυσιολογικών ορίων για τουλάχιστον έξι μήνες θα έπρεπε να θεωρούνται πως βρίσκονται σε φάση ύφεσης της νόσου. Κατά κανόνα, όσο περισσότερο μία ασθενής βρίσκεται σε φάση ύφεσης της νόσου τη στιγμή της σύλληψης τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να φέρει εις πέρας την εγκυμοσύνη δίχως κάποια έξαρση της νόσου.

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΣΕΛ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ

Οι ασθενείς με ΣΕΛ έχουν αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η επίπτωση της προεκλαμψίας σε εγκυμονούσες με λύκο ποικίλλει από 5% μέχρι 38% σε διάφορες δημοσιευμένες μελέτες, η οποία είναι μεγαλύτερη απ’ ότι σε εγκυμονούσες με ΣΕΛ. Τρεις τελευταίες προοπτικές έρευνες έχουν φέρει στην επιφάνεια πολλές πληροφορίες σχετικά με την πορεία της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με νεφρίτιδα του λύκου. Η υπέρταση αναπτύσσεται συχνά (37%-56%) κατά την εγκυμοσύνη σε αυτές τις ασθενείς. Η προεκλαμψία μπορεί ν’ αναπτυχθεί σε πάνω από το 30% των ασθενών με ΣΕΛ και προϋπάρχουσα νεφρίτιδα. Εκτός από τους γενικούς κινδύνους, όπως η προϋπάρχουσα συστολική υπέρταση, το κάπνισμα, η παχυσαρκία και προηγούμενο ιστορικό προεκλαμψίας, οι αποβολές και οι εκτρώσεις, η παρουσία των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων είναι ένας πρόσθετος παράγοντας για την πρώιμη προσβολή της προεκλαμψίας.

Η διαφοροποίηση της προεκλαμψίας από τη νεφριτική έξαρση της νόσου μπορεί να είναι δύσκολο να διαχωριστεί. Και οι δύο καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν υπέρταση, πρωτεϊνουρία, οίδημα και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και μπορεί να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. Η διαφοροποίηση είναι σημαντική λόγω της διαφορετικής αντιμετώπισης των δύο καταστάσεων. Μία πτώση του C3 και C4 μαζί με αυξημένο τίτλο anti-dsDNA μάλλον συνδέεται με έξαρση της νόσου σ’ έναν ασθενή με πρωτεϊνουρία. Δευτερευόντως, η παρουσία κυτταρικών συγκριμάτων από τα ουροφόρα σωληνάρια και η δράση της νόσου σε άλλα όργανα με αρθρίτιδα, δερματική βλάβη, στοματικά έλκη και λεμφαδενοπάθεια σε μία ασθενή με επιδεινούμενη πρωτεϊνουρία τείνει να είναι μία έξαρση της νόσου. Τρίτον, η θεραπεία με πρεδνιζόνη επιδεινώνει την προεκλαμψία ενώ η νεφρική βλάβη ανταποκρίνεται στην αυξημένη δόση της πρεδνιζόνης. Τέλος, σύμφωνα με την εμπειρία κάποιων ειδικών αναφέρεται ότι η υπέρταση δεν ήταν παρούσα στις περισσότερες ασθενείς με έξαρση της νόσου, ενώ αποτελούσε σταθερό εύρημα σε γυναίκες με προεκλαμψία.

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΚΥΗΜΑ

Οι κυήσεις σε ασθενείς με ΣΕΛ χαρακτηρίζονται από την αυξημένη επίπτωση αποβολών, προωρότητας και ενδομήτρια καθυστέρηση στην ανάπτυξη. Τα ποσοστά αποβολών σε εγκυμοσύνες με λύκο ποικίλλουν από 6-35% και είναι μεγαλύτερα από το γενικό πληθυσμό. Η ενεργός νεφρίτιδα από το λύκο, ιστορικό με προηγούμενες αποβολές και η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων έχει αποδειχτεί πως αποτελούν προγνωστικοί παράγοντες για αποβολές σε εγκυμοσύνες με λύκο. Σε μία τελευταία μελέτη βρέθηκε πως η ενεργός νεφρική νόσος είναι ένας σημαντικός παράγοντας για απώλεια του εμβρύου. Η υπέρταση της μητέρας είχε αποδειχτεί εδώ και χρόνια πως αποτελεί έναν στατιστικά σημαντικό παράγοντα για προωρότητα και καθυστερημένη ενδομήτριο ανάπτυξη. Ακόμα, μελέτες που έγιναν τη δεκαετία του ’90 έχουν δείξει πως οι μητέρες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολών σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Στην πραγματικότητα, οι επαναλαμβανόμενες αποβολές είναι ένα κύριο κλινικό κριτήριο για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Η αποβολή που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο συμβαίνει κυρίως στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο της κύησης. Η ταυτόχρονη παρουσία ανοσοσφαιρινών του λύκου όσο και αντικαρκινικών αντισωμάτων IgG συνδέονται με το μέγιστο κίνδυνο αποβολών. Μελέτες δίχως ομάδα ελέγχου τη δεκαετία του 1980 έδειχναν ότι η χορήγηση χαμηλών δόσεων ασπιρίνης και πρεδνιζόνης θα μπορούσε να βελτιώσει το αποτέλεσμα σε ό,τι αφορά την επιβίωση του εμβρύου. Σε νέα έρευνα το 1992 απεδείχθη πως η υποδόριος ηπαρίνη και η χαμηλής δόσης ασπιρίνη ήταν τόσο αποτελεσματικές όσο και η πρεδνιζόνη σε ό,τι αφορά την επιβίωση του κυήματος. Καθώς οι μητέρες με την πρεδνιζόνη υπέφεραν από μεγαλύτερη θνησιμότητα, πρόωρη ρήξη μεμβρανών και πρόωρους τοκετούς, η ηπαρίνη προτιμήθηκε από την πρεδνιζόνη. Όμως, η υψηλή δόση ηπαρίνης συνδέεται με αρκετά αιματολογικά προβλήματα και για το λόγο αυτό προτιμάται από τους ειδικούς μία δόση που κυμαίνεται από 5000 έως 7500 μονάδες ανά ημέρα.

Για πρωτοτόκες ή πολυτόκες μητέρες χωρίς ιστορικό αποβολής με χαμηλό τίτλο IgG ή IgM aCL δεν είναι απαραίτητο να δοθεί κάποιας μορφής θεραπεία. Χαμηλής δόσης ασπιρίνη θα πρέπει να συνίσταται για ασθενείς με υψηλό τίτλο IgG Acl ή θετικά αντισώματα του λύκου. Οι υψηλού κινδύνου ασθενείς με επαναλαμβανόμενες αποβολές θα πρέπει να τους χορηγούνται συνδυασμός χαμηλής δόσης ασπιρίνης και υποδόριας ηπαρίνης.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΝΕΟΓΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΟΥΣ ΛΥΚΟΥ
Το νεογνικό σύνδρομο του ΣΕΛ είναι ένα σύνδρομο που αποτελείται από συγγενή καρδιακή βλάβη, παροδικές δερματικές βλάβες, κυτταροπενία, ηπατικές και άλλες εκδηλώσεις σε παιδιά που γεννιούνται από μητέρες με ΣΕΛ. Μπορεί να υπάρχει ακόμα το σύνδρομο Sjogren ή άλλες ρευματικές παθήσεις με θετικά anti-Ro και anti-La αντισώματα. Τα αντισώματα καθαιρούνται συνήθως με το πέρασμα των εβδομάδων και οι περισσότερες εκδηλώσεις τείνουν να είναι ήπιες παροδικές εκτός από τη συγγενή καρδιακή βλάβη, που είναι μόνιμη και επιφέρει υψηλή θνησιμότητα.

Η συγγενής καρδιακή βλάβη είναι η πιο κοινή εκδήλωση του συνδρόμου αυτού. Η υπολογισμένη επίπτωση της βλάβης στο γενικό πληθυσμό είναι 1/20000 γεννήσεις. Οι μητέρες με θετικά anti-Ro δίνουν πιθανότητα μεταξύ 1,5% και 20% για την εμφάνιση του συνδρόμου αυτού. Η πιθανότητα είναι πολύ μεγαλύτερη απ’ ότι σε μητέρες με ΣΕΛ, αλλά με αρνητικά anti-Ro αντισώματα.

Η παθογένεια της νεογνικής καρδιακής δυσλειτουργίας από μητέρες θετικές στα anti-Ro και anti-La αντισώματα δεν είναι γνωστή. Κατά περίσταση έχει αποδειχτεί πως η πλακουντιακή μεταφορά αυτών των αντισωμάτων συμβαίνει κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης και προκαλεί βλάβες στο καρδιακό σύστημα του εμβρύου. Οι προσπάθειες να αποτραπεί η μεταφορά αυτή με τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, ενδοφλέβιες γαμασφαιρίνες, η πλασμαφαίρεση ή ο συνδυασμός τους κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης έχουν κριθεί ανεπιτυχείς.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΟΥΣ ΛΥΚΟΥ ΚΑΙ ΠΩΣ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Υπάρχει εκτεταμένη βιβλιογραφία σχετικά με την ασφάλεια χορήγησης ασπιρίνης κατά την κύηση. Η έκθεση σε μεγάλες δόσεις ασπιρίνης(>3gr/ημέρα) συνδέεται με καθυστερημένη κυοφορία καθώς και με αυξημένες αιματολογικές επιπτώσεις κατά τον τοκετό. Υψηλές επίσης δόσεις σαλικυλικών έχουν συνδεθεί με ολιγοϋδράμνιο, πρώιμη σύγκλειση των ωαγωγών και πνευμονική υπέρταση. Όμως, η επίπτωση των συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο δεν αυξάνεται. Αντιθέτως, δεν υπάρχει ακόμα απόδειξη ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη προκαλούν τερατογένεση στους ανθρώπους. Όμως, υψηλές δόσεις ασπιρίνης και ΜΣΑΦ θα έπρεπε να αποφεύγονται τις τελευταίες εβδομάδες της κύησης λόγω επίδρασης στη μήτρα, στα αιμοπετάλια και των αλλαγών κατά τον τοκετό.

Παρόλο που υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία ότι τα κορτικοστεροειδή προκαλούν ανωμαλίες στα ποντίκια και στους λαγούς, η επίπτωση συγγενών ανωμαλιών στους ανθρώπους είναι σπάνια. Η πρεδνιζόνη, η πρεδνιζολόνη και η μεθυλοπρεδνιζολόνη έχουν ελάχιστη μεταφορά μέσω του πλακούντα και είναι τα φάρμακα εκλογής κατά την εγκυμοσύνη. Η δεξαμεθαζόνη διαπερνά εύκολα τον πλακούντα και δε θα έπρεπε να χρησιμοποιείται εκτός αν έχει σκοπό να θεραπεύσει το έμβρυο.

Η υδροξυχλωροκίνη είναι το πιο κοινό ανθελονοσιακό φάρμακο που χρησιμοποιείται στο ΣΕΛ. Σε αντίθεση με την χλωροκίνη που αναφέρεται ότι προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες, δεν υπάρχουν αναφορές που να τονίζουν ότι η υδροξυχλωροκίνη προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες.

Η αζαθειοπρίμη και η κυκλοφωσφαμίδη είναι τα δύο πιο κοινά χρησιμοποιούμενα κυτταροτοξικά φάρμακα για τη θεραπεία του ΣΕΛ. Και τα δύο είναι τερατογόνα στα ζώα. Η αζαθειοπρίμη δε συνδέεται με συγγενείς ανωμαλίες στους ανθρώπους, παρόλο που έχει γίνει σποραδική αναφορά για διάφορα κρούσματα συγγενών ανωμαλιών. Υπάρχουν δε αρκετές αναφορές παιδιών με καθυστερημένη ενδομήτριο ανάπτυξη, νεογνά με χαμηλότερο βάρος του φυσιολογικού και ανώριμα νεφρά σε μητέρες που έλαβαν αζαθειοπρίμη ή/και πρεδνιζόνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Για ασθενείς που η ανοσοκαταστολή είναι απολύτως επιβεβλημένη κατά την εγκυμοσύνη η αζαθειοπρίμη είναι μία λογική επιλογή. Η κυκλοφωσφαμίδη είναι τερατογόνος στους ανθρώπους. Η κυκλοσπορίνη δεν είναι τερατογόνος στα ζώα. Όλο και περισσότερα δεδομένα συγκλίνουν στην άποψη πως δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών από τη χρήση από έγκυες γυναίκες.

 
Συμπέρασμα
Οι ασθενείς με ΣΕΛ έχουν φυσιολογική γονιμότητα και δε θα έπρεπε να αποθαρρύνονται από το να αποκτούν παιδιά. Μία λεπτομερής και διεξοδική συζήτηση με τα ζευγάρια για ό,τι αφορά τον κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου, τον κατάλληλο χρόνο για σύλληψη, τις πιθανές επιπλοκές για τη μητέρα και το έμβρυο είναι απολύτως βασική προκειμένου ν’ ανακουφιστούν οι γονείς και να διασφαλιστεί ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Η σύλληψη είναι καλύτερο να γίνεται όταν η γενική υγεία είναι καλή και όταν έχουν περάσει τουλάχιστον έξι μήνες από την τελευταία έξαρση της νόσου, ειδικά τη νεφρίτιδα του λύκου. Η κατάλληλη συμβουλή πρέπει να δίδεται για τον κίνδυνο νεογνικού συνδρόμου λύκου σε μητέρες με θετικά αντι-Ro αντι-La αντισώματα. Η ασπιρίνη και η υποδόριος ηπαρίνη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν έχουμε καθ’ έξιν αποβολές και θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Ο έλεγχος για έξαρση της νόσου και θρομβοεμβολικά φαινόμενα είναι υποχρεωτικός. Η αρτηριακή πίεση, η κάθαρση της ουρίας και της κρεατινίνης, οι συγκεντρώσεις του συμπληρώματος, οι τίτλοι των αντι-dsDNA καθώς και δείγματα αίματος πρέπει να λαμβάνονται σε κάθε επίσκεψη στο γυναικολόγο ιατρό. Η τακτική παρακολούθηση για την καλή κατάσταση του εμβρύου μπορεί να γίνει με μεθόδους όπως το βιοφυσικό προφίλ. Η υπερηχογραφία και η ηχοκαρδιογραφία του εμβρύου το δεύτερο τρίμηνο είναι βασική για την πρόληψη διάφορων προβλημάτων και αναγκαία για την εκτίμηση της προόδου της κύησης.



Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005



Πηγή: http://panacea.med.uoa.gr

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου