Δευτέρα 9 Μαΐου 2011

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΘ' ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΚΟΠΙΑ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ

Πρόλογος
Οταν μια γυναίκα έχει δύο ή περισσότερες συνεχόμενες αποβολές, λέμε ότι πάσχει από το σύνδρομο των καθ' έξιν αποβολών. Οι καθ' έξιν αποβολές παρουσιάζουν συχνότητα στο γενικό πληθυσμό 1:200. Αυτό σημαίνει ότι ένα στα διακόσια ζευγάρια που προσπαθούν να δημιουργήσουν οικογένεια αντιμετωπίζουν αυτή την οδυνηρή εμπειρία.

Η κλασική Μαιευτική επιστήμη και τέχνη, διαγνωστικά, αναγνωρίζει ως αιτίες των καθ' έξιν αποβολών δύο μεγάλες κατηγορίες. Στην 1η, περιλαμβάνονται οι περιπτώσεις όπου διαπιστώνονται:

Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας.

Χρωματοσωματικές διαταραχές του ζευγαριού ή του κυήματος.

Μικροβιακοί παράγοντες.

Ενδοκρινολογικά νοσήματα.

Εχει διαπιστωθεί ότι τα πιο πάνω κλασικά αίτια, όλα μαζί, καλύπτουν και αιτιολογούν το 60% των περιπτώσεων των καθ' έξιν αποβολών. Στην 2η κατηγορία, περιλαμβάνονται οι περιπτώσεις που χαρακτηρίζονται με τον γενικό όρο:

Ιδιοπαθείς καταστάσεις.
Αυτή η κατηγορία καλύπτει το υπόλοιπο 40% των αιτίων των καθ' έξιν αποβολών. Ως ιδιοπαθείς καταστάσεις χαρακτηρίζονται εκείνες οι περιπτώσεις αποβολών που κατά την διερεύνηση τους με τα κλασικά εργαστηριακά μέσα δεν διαπιστώνεται καμία εμφανής αιτία που να τις προκάλεσε. Αυτός είναι και ο λόγος που χαρακτηρίζονται ως «Ιδιοπαθείς Αποβολές», δηλαδή «Αγνώστου Αιτιολογίας».

Σήμερα όμως γνωρίζουμε ότι αυτές οι Ιδιοπαθείς Αποβολές ή αγνώστου αιτιολογίας (δηλαδή το 40%) οφείλονται σε «Ανοσολογικά Αίτια».


Τα «Ανοσολογικά Αίτια» συνιστούν:
-- αυτοτελή αίτια καθ' έξιν αποβολών,
-- αλλά και επιβαρυντικό παράγοντα που μπορεί να συνυπάρχει με κάποιον από τα κλασικά αίτια των καθ' έξιν αποβολών.

Μετά από αυτές τις ανακαλύψεις έχει πλέον εδραιωθεί η αντίληψη ότι η Ανοσολογία της Αναπαραγωγής ως βασική επιστήμη έχει δώσει ικανοποιητικές απαντήσεις όχι μόνο σε πολλά διαγνωστικά ερωτήματα που σχετίζονται με τις αποβολές, αλλά και έχει βοηθήσει θεραπευτικά χιλιάδες ζευγάρια σε όλο τον κόσμο να αποκτήσουν ένα υγιές παιδί.

Στην εγκυμοσύνη, υπό φυσιολογικές συνθήκες το Ανοσολογικό Σύστημα της μητέρας βλέπει το κύημα σαν «ξένο εισβολέα» και αντιδρά εναντίον του. Αυτή η αντίδραση συμβαίνει σε κάθε εγκυμοσύνη και σκοπό έχει να προστατεύσει το κύημα και να το βοηθήσει να αναπτυχθεί σωστά.

Η σωστή Ανοσολογική Απάντηση της Μητέρας, όταν με την έναρξη της εγκυμοσύνης αναγνωρίζει το έμβρυο, χαρακτηρίζεται σε γενικές γραμμές:

    1. Από την παραγωγή «Δεσμευτικών Αλλοαντισωμάτων». Αυτά τα αντισώματα, παράγονται από τα ανοσοκύτταρα της μητέρας και βοηθούν στην σωστή ανάπτυξη του εμβρύου. Η παραγωγή αντισωμάτων γίνεται, γιατί το Μητρικό Ανοσολογικό Σύστημα αναγνωρίζει ξένα στοιχεία στο κύημα (αντιγόνα) που προέρχονται από τον πατέρα. 2. Από την καταστολή κάποιων κυττάρων του Μητρικού Ανοσολογικού Συστήματος, δηλαδή των «ΝΚ-Κυττάρων» που κάτω από άλλες συνθήκες, αυτά τα ίδια τα κύτταρα έχουν προορισμό να επιτίθενται σε κάθε «ξένο εισβολέα» όπως π.χ. συμβαίνει όταν αναγνωρίσουν ιούς ή καρκινικά κύτταρα. Η καταστολή αυτών των κυττάρων σκοπό έχει να βοηθήσει στη σωστή ανάπτυξη του πλακούντα. Ο πλακούντας είναι ένα όργανο που δημιουργείται με την έναρξη της εγκυμοσύνης και αποτελεί την θρεπτική πηγή του κυήματος. 3. Από την έκκριση ουσιών, από τα ανοσολογικά κύτταρα της μητέρας και από τα κύτταρα του πλακούντα, που καλούνται με το γενικό όνομα «κυτταροκίνες». Από το σύνολο των κυτταροκινών, άλλες είναι χρήσιμες και άλλες βλαβερές για την εξέλιξη της κύησης. Εχει διαπιστωθεί όμως ότι, η σωστή σχέση και ισορροπία αυτών των ουσιών μεταξύ τους, συμβάλλει στην ομαλή εμφύτευση του κυήματος και στην παραπέρα ανάπτυξή του.
Αντίθετα, όταν μια γυναίκα εμφανίζει επαναλαμβανόμενες αποβολές, ένα ή και περισσότερα από τα προαναφερθέντα στοιχεία του Ανοσολογικού Συστήματος εκτρέπονται από την φυσιολογική τους λειτουργία.

Αποτέλεσμα αυτής της εκτροπής είναι:
-- η μη σωστή υποστήριξη της υποδεκτικότητας του εμβρύου από την μήτρα της μητέρας του
-- η μη ανάπτυξη-εξέλιξη του εμβρύου κατά την μετέπειτα πορεία της κύησης
-- ή και τα δύο γεγονότα, με επακόλουθο το θάνατο του εμβρύου (αποβολή).

Σήμερα η Ανοσολογία της Αναπαραγωγής, ως επιστήμη, έχει πλέον «ενηλικιωθεί» και είναι σε θέση με τις διάφορες τεχνικές που διαθέτει (εξετάσεις), να αναγνωρίζει τα ποικίλα αίτια εκτροπής από το φυσιολογικό του Ανοσολογικού Συστήματος.

Ο Κλινικός Ιατρός Ανοσολόγος της Αναπαραγωγής είναι ο Ειδικός που θα διαγνώσει τις διαταραχές του Ανοσολογικού Συστήματος και ο οποίος γνωρίζει, καλύτερα παντός άλλου, πως θα παρέμβει θεραπευτικά προς όφελος του εμβρύου και της γυναίκας. Eτσι, με την σωστή χρήση των διαγνωστικών και θεραπευτικών δυνατοτήτων της Ανοσολογίας πολλά ζευγάρια σε όλο τον κόσμο (με τέτοια προβλήματα που δεν γνώριζαν ότι τα είχαν) έγιναν ευτυχισμένοι γονείς.

Διότι:

Ανέτρεψαν το ποσοστό του 40% που τους ανήκε ως αιτία αποβολών «αγνώστου αιτιολογίας» σε μηδενικό και απέκτησαν ένα υγιές παιδί μετά από ειδική (αλλά απλή) διερεύνηση και την εν συνεχεία ειδική (επίσης απλή) θεραπεία που ακολούθησαν, για την αποκατάσταση της διαταραχής του Ανοσολογικού τους προβλήματος.


ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΚΑΘ' ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΩΝ

Υπάρχουν πέντε κατηγορίες Ανοσολογικών προβλημάτων που σχετίζονται με καθ’ έξιν αποβολές, αποτυχίες στην εξωσωματική γονιμοποίηση και υπογονιμότητα. Η κατηγοριοποίηση αυτή έγινε, από το καθηγητή ALAN BEER και την ερευνητική του ομάδα στο FINCH UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES / THE CHICAGO MEDICAL SCHOOL και σκοπό έχει να κατατάξει τις ασθενείς σε ομάδες, ώστε να γίνεται έγκαιρα η σωστή διάγνωση και να ακολουθήσει συντεταγμένα η ενδεδειγμένη θεραπεία.

Αυτές οι 5 κατηγορίες είναι οι παρακάτω:

1. Κατηγορία Ι
Υπάρχει συμβατότητα στα αλλήλια της HLA-DQa περιοχής, ανάμεσα στο σύζυγο και την σύζυγο, όταν αυτά αναζητούνται και προσδιορίζονται με μοριακές τεχνικές. Το HLA-DQa μόριο είναι περιοχή του HLA συστήματος, που στον άνθρωπο βρίσκεται στο 6ο χρωμόσωμα. Το HLA σύστημα δομείται από μεγάλο αριθμό μορίων που καλούνται αντιγόνα, και τα οποία είναι υπεύθυνα για τις διάφορες Ανοσολογικές Αντιδράσεις που γίνονται στον οργανισμό μας. Π.χ. για τις αντιδράσεις που συμβαίνουν στις μεταμοσχεύσεις οργάνων και ιστών (απόρριψης κ.λ.π.), για τις αντιδράσεις που παρατηρούνται εναντίον όγκων (επιτήρησης κ.λ.π.), κατά τις διάφορες αλλεργίες κ.λ.π. Η ερευνητική μας ομάδα (από πολύ παλιά) έχει διαπιστώσει ότι, όταν ο σύζυγος και η σύζυγος μοιράζονται (έχουν) κοινά (όμοια) αντιγόνα από την HLA-DQa περιοχή (δηλαδή όταν είναι όμοιοι στο ΗLA-DQa μόριο), τότε η δημιουργία από την μητέρα «Προστατευτικών Αντισωμάτων», με στόχο την προστασία του κυήματος, είναι ανεπαρκής ή και ανύπαρκτος. Το γεγονός αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μη αποδοχή ή και απόρριψη του κυήματος. Η θεραπεία γι' αυτή την κατηγορία ζευγαριών, είναι η «Ανοσοποίηση» της συζύγου με λεμφοκύτταρα από τον σύζυγο (ή από τρίτο άτομο, δωρητή λεμφοκυττάρων, εάν το ζευγάρι μοιάζει πάρα πολύ στην DQa περιοχή). Σκοπός αυτής της θεραπευτικής μεθοδολογίας, είναι να δοθεί η δυνατότητα στην γυναίκα να αναπτύξει σε επαρκή ποσότητα, πριν από την σύλληψη, τα απαραίτητα για την κύηση «Προστατευτικά Αντισώματα» (δες Οδηγός για την θεραπεία ανοσοποίησης με λεμφοκύτταρα από τον σύζυγο ή τρίτο δότη).

2. Κατηγορία ΙΙ
Η γυναίκα έχει αντισώματα εναντίον των φωσφολιπιδίων της. Τα φωσφολιπίδια, είναι μόρια που φυσιολογικά βρίσκονται σε πολλά μέρη του σώματος μας, αλλά και στον πλακούντα. Στον πλακούντα (τα φωσφολιπίδια) λειτουργούν σαν συγκολλητικά μόρια μεταξύ των κυττάρων του και παίζουν σημαντικό ρόλο στην φυσιολογική του ανάπτυξη. Αντίθετα, όταν υπάρχουν αντισώματα, ειδικά εναντίον των φωσφολιπιδίων του πλακούντα, τότε αυτός αφ' ενός αποδιοργανώνεται και χάνει τους λειτουργικούς του στόχους και αφ' ετέρου είναι δυνατόν να συμβούν θρομβώσεις των αγγείων του που τρέφουν το κύημα. Η τελική επίπτωση αυτών των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στο κύημα είναι ο θάνατος του κυήματος ή και η απόρριψη του. Επιπλέον, όταν υπάρχουν αντισώματα γενικώς, έναντι των φωσφολιπιδίων τότε (πέρα των αρνητικών επιπτώσεων εναντίον του πλακούντα και του εμβρύου) είναι δυνατόν και η ίδια η γυναίκα που τα κυκλοφορεί στο αίμα της, να υποστεί θρομβώσεις των αγγείων της, όπως και άλλες αρνητικές επιπτώσεις στον οργανισμό της. Στον γενικό πληθυσμό υπάρχει ένα ποσοστό γυναικών που έχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Αυτά τα αντισώματα είτε εντάσσονται στο πλαίσιο κάποιων παθολογικών καταστάσεων που οδηγούν στην δημιουργία τους (π.χ. πρωτοπαθές αντιφωσφολιδικό σύνδρομο, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοπάθειες κ.λ.π.) είτε δημιουργούνται μετά από προηγούμενη απώλεια εμβρύου. Η θεραπεία αυτής της κατηγορίας του Ανοσολογικού προβλήματος, συνίσταται στην συνδυασμένη χορήγηση μικρής δόσης ασπιρίνης και ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Η χορήγηση τους πρέπει να αρχίζει από την έμμηνο ρύση του κύκλου προσπάθειας (δες διαδικασία χορήγησης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους).

3. Κατηγορία ΙΙΙ
Εδώ ανήκουν γυναίκες στις οποίες έχουν δημιουργηθεί στο αίμα τους αντισώματα εναντίον του εμβρυϊκού DNA ή των προϊόντων του. Στις γυναίκες αυτές ελέγχουμε τον τίτλο των αντιπυρηνικών αντισωμάτων στο αίμα τους και επιπλέον με άλλες πιο ειδικές εξετάσεις συλλέγουμε επιμέρους χρήσιμες πληροφορίες (σχετικά με το DNA) για την κάθε μια περίπτωση χωριστά. Από την πλευρά του εμβρύου, η ύπαρξη τέτοιων αντισωμάτων οδηγεί στην εμφάνιση μιας αντίδρασης τύπου φλεγμονής στον πλακούντα που όπως είναι φυσικό οδηγεί στην αποβολή του. Η θεραπεία αυτής της κατηγορίας του Ανοσολογικού Προβλήματος, γίνεται με ένα στεροειδές φάρμακο, την Κορτιζόνη. Ημέρα έναρξης της θεραπείας πρέπει να είναι η πρώτη ημέρα του κύκλου που είναι επιθυμητή η σύλληψη. Με θετικό τεστ κύησης η αρχική δόση του φαρμάκου διπλασιάζεται. Η θεραπεία συνεχίζεται συνήθως μέχρι την 10η εβδομάδα της κύησης ή όσο χρειάζεται κατά περίπτωση ενώ διακόπτεται σταδιακά και όχι απότομα (δες κορτιζόνη).

4. Κατηγορία ΙV
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν γυναίκες που έχουν αναπτύξει αντισπερματικά αντισώματα σε συνδυασμό με αντισώματα έναντι του φωσφολιπιδίου αιθανολαμίνη. Για να συλλάβουν οι γυναίκες αυτής της κατηγορίας συνήθως, χρειάζονται τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση. Η θεραπεία που απαιτείται για την πλήρη αντιμετώπιση αυτού του Ανοσολογικού προβλήματος, είναι ο συνδυασμός ασπιρίνης, ηπαρίνης ή και κορτιζόνης και επιπλέον πολυδύναμη Ανοσοσφαιρίνη (IVIg).

5. Κατηγορία V
Σ' αυτή την κατηγορία ανήκουν γυναίκες που στο αίμα τους κυκλοφορούν ορισμένα κύτταρα του Ανοσολογικού Συστήματος με αυξημένη δραστικότητα εναντίον του εμβρύου ή σε αυξημένες ποσότητες. Αυτά τα κύτταρα είναι τα CD56+ NK+ κύτταρα και τα CD19+/CD5+ B κύτταρα.

Τα ΝΚ - κύτταρα, σε φυσιολογικές ποσότητες, εντοπίζονται στο φθαρτό (ενδομήτριο) κατά την διάρκεια μιας φυσιολογικής κύησης και στόχο έχουν να ελέγχουν την υπέρμετρη διείσδυση του πλακούντα στο τοίχωμα της μήτρας. Πέραν αυτής της ειδικής δράσης, αυτά τα κύτταρα, εξυπηρετούν και άλλες γενικές λειτουργίες του ανοσολογικού συστήματος, όπως π.χ. συμμετέχουν στην άμυνα του οργανισμού μας έναντι ιώσεων και νεοπλασματικών όγκων.

Αντίθετα, εάν τα ΝΚ - κύτταρα στο ενδομήτριο είναι σε μεγάλες ποσότητες και επιπλέον είναι και ενεργοποιημένα, τότε, αντί να ωφελήσουν την κύηση είναι δυνατόν να επιτεθούν με φονικότητα στα κύτταρα του πλακούντα και να τα καταστρέψουν. (Πιο κάτω θα βρείτε λεπτομέρειες για το πώς ανιχνεύονται εργαστηριακά αυτά τα κύτταρα και κυρίως πως προσδιορίζεται η φονικότητά τους εναντίον των εμβρυϊκών στοιχείων).

Ο ρόλος των CD19+/CD5+ B-κυττάρων (όταν είναι σε αυξημένη ποσότητα) είναι να παράγουν αντισώματα εναντίον ορμονών της κύησης και νευροδιαβιβαστών. Όταν λοιπόν τα κύτταρα αυτά είναι σε αυξημένες ποσότητες, τότε και ο κίνδυνος δημιουργίας αντισωμάτων εναντίον των χρησίμων για την κύηση ορμονών και των σημάτων τους είναι αυξημένος. Συνεπώς τα κύτταρα αυτά μπορούν εμμέσως να οδηγήσουν την τροφοβλάστη σε καταστροφή, με επακόλουθο την απόρριψη του εμβρύου.

Η θεραπεία των γυναικών αυτής της κατηγορίας είναι τα εμβόλια από κύτταρα του συζύγου ή τρίτου προσφερόμενου κατάλληλου δωρητή ή η πολυδύναμη γ - σφαιρίνη ή ο συνδυασμός και των δύο. Η θεραπεία πρέπει να ολοκληρώνεται πριν από την σύλληψη και να συνεχίζεται όσο χρόνο χρειάζεται και κατά την διάρκεια της κύησης. Ευνόητο και πιθανό είναι ότι, μια γυναίκα που έχει διαταραχές του Ανοσολογικού Συστήματος τέτοιες που να την εντάσσουν σε μία από τις παραπάνω κατηγορίες, συγχρόνως μπορεί να έχει διαταραχές και από μία άλλη ή και άλλες κατηγορίες, από αυτές που προαναφέρθηκαν. Στις περιπτώσεις αυτές και η θεραπεία της γυναίκας πρέπει να είναι συνδυασμένη και να καλύπτει όλο το φάσμα των διαταραχών που εντοπίσθηκαν. Κανόνας λοιπόν για την θεραπεία που πρέπει να ακολουθείται είναι ο εξής:
Η θεραπεία πρέπει να σχεδιάζεται βάσει των κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων για κάθε ασθενή χωριστά και πρέπει να είναι εξατομικευμένη για να μην οδηγούμεθα σε υποθεραπείες ή υπερθεραπείες. Για τους πιο πάνω λόγους, το Πρωτόκολλο Ελέγχου αυτών των γυναικών (με ποικίλης μορφής Αναπαραγωγικές Αποτυχίες) πρέπει να είναι πλήρες και να καλύπτει όλο το εύρος των γνωστών διαταραχών του Ανοσολογικού Συστήματος που η παρουσία τους συμβάλει σε αναπαραγωγική αποτυχία είτε αυτή ονομάζεται καθ' έξιν αποβολή, είτε αποτυχία εμφύτευσης στην εξωσωματική γονιμοποίηση κ.λ.π.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου